クレジットカード番号送信フォーム   

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このフォームを使って、クレジットカード番号の送信を行なうことができます。 
必要な項目を記入の上、このまま、[SEND] ボタンにて送信することも可能ですが、 インターネット上でのセキュリティの問題などを考慮して、このフォームに記入の上、印刷してFAXにて送信されることを推奨します。 (FAX:03-3262-8805) 封書にてお送りいただいても結構です。 
102−0072  東京都千代田区飯田橋3−11−6 清水書院サービス第2ビル4階
(株)東京出版サービス TSSPLAZA
 
TEL  03−3262−8271  FAX  03−3262−8805


* e−Mail の入力は、半角の英数字で行なってください。
お名前
ご住所
電話番号
FAX番号
e-MAIL
備考
Credit Card
クレジットカード名 MASTER, VISA, or JCB 
カード番号 1234-5678-9012-3456
有効期限 05/2007 (month/year)
カード所有者名 Your Name on Card 
発行銀行名 issuing BANK full name of your CARD

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Tokyo Japan
FAX:03-3262-8805
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